Rheumatoid Arthritis

Let's have a look at a scenario: Mrs. Loognam, a forty-five-year-old woman, accompanied by her daughter, visits her primary care physician office, complaining of pain and stiffness in both of her hands and wrists.

She says to the doctor, "I love to knit. Every year, near the holiday season I knit holiday-themed scarfs for family. But this year the knitting has been difficult to perform due to severe pain and stiffness in both of my hands and wrists." Furthermore, she explains, "Tasks such as cooking and cleaning are not easy."

She continues to explain to her doctor that her seventeen-year-old daughter wants to attend medical school with the hope of serving rural communities where there is not sufficient access to healthcare. For this reason, along with her daughter, they read health and medical topics on the Internet. She informs her primary care doctor that recently she read a health scenario from “Chakriwat Medical Information” on osteoarthritis, where Mrs. Weelai was featured as the fictional patient. She asks her primary care doctor that is it possible that she, like Mrs. Weelai, has also been suffering from osteoarthritis?

Mrs. Loognam’s doctor replies that he would like to ask a few more questions concerning her medical history. "How long have you been experiencing these symptoms? Is the pain and stiffness on both sides of your hands and wrists, or are the symptoms on one side only?"

"I began having these symptoms about a year ago. I feel pain and stiffness in my hands and wrists, and the pain is progressively becoming worse each year."

"Is the pain and stiffness at its worse in the morning, during the day, or at nighttime?"

"I wake up with excruciating pain and stiffness in both of my hands and wrists, and it has been a routine for the past few months that my daughter prepares ice packs in the morning so that I can ice my swollen hands and wrists."

She continues to explain that the pain and stiffness usually last a little bit over an hour, and as the day progresses the pain and stiffness become more manageable. She says she is always looking forward to the afternoon when the pain lessens.

Her doctor meticulously notes her reply in the patient’s chart. He asks, "Are you experiencing pain in any joints other than your wrists and hands, or any other symptoms?"

Mrs. Loognam says, "At present, I do not have any symptoms other than in my hands and wrist, and besides the occasional fatigue, I feel fine."

"Thank you for your patience, Mrs. Loognam. Next, I would like to perform a brief physical examination."

With the previous questions the doctor narrows down the case through differential diagnosis. At her age of forty-five, Mrs. Loonam's severe morning pain and stiffness, described as lasting of a duration of more than one hour, and then progressively improving throughout the day, seems to rule out osteoarthritis.

Patients who suffer from osteoarthritis tend to be older individuals (like Mrs. Weelai, our featured patient in the osteoarthritis article). Furthermore, the morning pain almost always lasts less than thirty minutes, and in some cases the patient experiences increased pain as the day goes on due to the increased pressure on their weight bearing joints (in the osteoarthritis article, Mrs. Weelai experienced a lot of knee pain toward the end of the day). In addition to this, Mrs. Loognam says that the pain and stiffness occur symmetrically in both of her wrists and hands. Mrs. Loonam’s medical history, such as her age, having such symptoms greater six months in duration, the symmetrical pain in both of her hands and wrists, and lasting for more than one hour in the morning, which ameliorates as the day goes on, should begin to point to the possibility of Rheumatoid arthritis as a possible diagnosis. These are the vital facts that Mrs. Loognam’s doctor will be mindful of once he begins the physical examination.

During the physical examination, Mrs. Loognam is observed to be a cooperative forty-five-year old woman with a very friendly demeanor. Her hands appear mildly swollen bilaterally, especially on her knuckles (metacarpophalangeal joints), which were warm to the touch. There is some decline in the mobility of her wrists, and the fingers display slight stiffness on active and passive movements. A pinprick test of her hands and fingers shows that the sensation is intact (no damage to the median, radial, and ulnar nerve branches to innovates the sensation in the hands and fingers). Her other joints including her knees and ankles appear to be normal on examination.

"Based on the symptoms and the physical exam, I have strong clinical suspicions that you are suffering from rheumatoid arthritis."

Mrs. Loognam’s daughter shows concern and promptly asks the doctor to enlighten them about this condition. The doctor explains that rheumatoid arthritis is a chronic inflammatory disorder caused by a phenomenon termed as "autoimmune disease" (the patient’s own immune system attacking their own body tissue), which mainly affects women after the age of forty.

The pathology of the disease describes the patient’s immune system as attacking their own synovial membrane, which has a very important function of lubricating the joints, reducing friction during joint movements. The chronic inflammation of the synovial tissue caused by the patient’s own antibodies will slowly damage all of the structure surrounding the joint (bone, ligaments, tendons, and cartilage) causing a symmetrical disfigurement and eventually a loss of function.

"I would like to order some lab tests to confirm my clinical suspicions." The doctor orders a blood draw to check for rheumatoid factor and an anti-CCP (anti-citrullinated protein antibody) along with an X-ray of both of her hands and wrists. In addition to this he prescribes ibuprofen, a type of NSAID, to manage the pain and the minimal inflammation of her hand. He asks her to return to the office in three days to go over the lab results and possible management options.

Three days later Mrs. Loognam returns to the office accompanied by her daughter. The doctor shares with her that the blood work of her rheumatoid factor and anti-CCP both came back positive, confirming the diagnosis of rheumatoid arthritis. On the positive side, he is glad that the diagnosis was made early while she is experiencing minimal symptoms and has not yet displayed any disfigurement or loss of function in the joints of her hands. He shares with Mrs. Loognam that the result of the X-ray of her hands and wrists shows minimal erosion in her joints. He would like to start a medication called methotrexate (one of the disease-modifying antirheumatic drugs) in order to stop the progression of her joint damage.

"It is very fortunate that the level of inflammation in your hands and wrists is very minimal. The use of long term steroids, such as prednisone to combat inflammation can be avoided, as long term use of cortical steroids can cause side effects such as: increased infection, osteoporosis, weight-gain, and even mood changes."

The doctor outlines the therapy that he would like for her to continue on. The ibuprofen prescribed will help combat pain, stiffness and inflammation of her joints, while her other medication, methotrexate will prevent the progression of joint destruction. He hopes that these two medications will alleviate the symptoms and allow her to get back to her daily routine.

Six months later Mrs. Loognam returns to the office for a follow-up. She expresses to her doctor that the medication is helping her cope with the morning pain and stiffness, and that she has not noticed any decline in the function of her hands. Her doctor is happy with her progress and tells her that he will continue to closely monitor her symptoms and adjust her medication accordingly. Mrs. Loognam's enjoyment of knitting is back again and she hopes to finally finish knitting her daughter’s scarf in time for the next holiday season.

Thai Version:

คุณลูกน้ำเป็นหญิงอายุ 45 ปี ไปกับลูกสาวเพื่อไปพบแพทย์ประจำตัว เธอมีอาการเจ็บฝ่ามือและข้อมือทั้งสองข้าง เธอบอกคุณหมอว่าฉันชอบถักไหมพรมมากทุกปีเวลาไกล้เทศกาลปีใหม่ฉันจะถักผ้าพันคอให้กับคนในครอบครัวแต่ปีนี้การถักมันยากขึ้นเนื่องจากเจ็บปวดมือและข้อมือมากมือทั้งเจ็บและตึงทั่งสองข้างนอกจากนั้นการทำอาหารและการทำความสะอาดบ้านก็ยากขึ้นด้วย เธออธิบายให้คุณหมอฟังต่อไปว่าลูกสาวของเธออายุ 17 ปีอยากจะไปโรงเรียนหมอและหวังว่าสักวันหนึ่งเมื่อจบแล้วจะได้มาทำงานรับใช้ชุมชนในต่างจังหวัดทึ่ไม่มีองค์กรแพทย์เหตุผลนี้จึงทำให้ลูกสาว เลยได้เข้าไปอ่านใน Internet เธอได้บอกคุณหมอว่าเมื่อเร็วๆนี้เธอได้อ่านเรื่องราวตัวอย่างเกี่ยวกับ สุขภาพจาก website "Chakriwat Medical Information" เรื่อง osteoarthritis ซึ่งคุณวิลัยเป็นคนไข้ตัวอย่างเธอได้ถามคุณหมอว่าเป็นไปได้มั้ยที่เธอจะเป็นโรค osteoarthritis เช่นเดียวกับคุณวิลัยคุณหมอตอบคุณลูกนํ้าว่าเขาขอถามคำถามเดิมเกี่ยวกับประวัติการแพทย์ของคุณลูกน้ำ

คุณมีอาการพวกนี้นานแล้วหรือยังอาการปวดและอาการตึงเป็นทั้งสองข้างหรือข้างเดียว คุณลูกน้ำตอบว่า

"ดิฉันเริ่มมีอาการประมาณหนึ่งปีมาแล้วค่ะ ฉันเริ่มรู้สึกปวดและตึงในมือและข้อมือและความปวดเริ่มมีมากขึ้นเป็นลำดับทุกปีความปวดฝืดข้อและมีอาการเกร็งมากในตอนไหนเช้าหรือเย็น ดิฉันตื่นขึ้นมาจะรู้สึกเจ็บปวดอย่างมากในมือและข้อมือทั้งสองข้างเป็นทุกเช้าจนลูกสาวจะต้อง เตรียมนํ้าแข็งมาประคบให้ในตอนเช้าทุกเช้าเพื่อไม่ให้ข้อมือบวมเป็นมาอย่างนี้ประมาณ สองเดือนได้แล้ว"

เธออธิบายต่อไปว่าความปวดและเกร็ง ตึงมันจะเป็นอยู่มากกว่าหนึ่งชั่วโมงและพอเวลา สายๆ อาการเจ็บปวดจะบรรเทาลงคุณหมอจดในประวัติอย่างละเอียดคุณหมอถามว่าคุณมีอาการเจ็บปวดตามข้ออื่นๆนอกจากมือและข้อมือหรือที่อื่นๆอีกหรือเปล่า คุณลูกน้ำได้ตอบว่า

"ปัจจุบันยังไม่มีอาการเจ็บที่ไหนนอกจากข้อมือและในมือค่ะ แต่บางครั้งก็มีความรู้สึกเพลียบ้างค่ะนอกนั้นโดยทั่วไปฉันสบายดีค่ะ ขอบคุณครับคุณลูกน้ำ"

ต่อไปผมขอตรวจร่างกายซักเล็กน้อยด้วยคำถามที่คุณหมอถามและขอเริ่มเจาะจงในอาการ คุณลูกน้ำอายุ 45 ปีมี อาการเจ็บปวดอย่างมาก ในตอนเช้าและอธิบายว่าความปวดร้าวมีมานานกว่าหนึ่งชั่วโมงแต่หลังจากนั้นอาการปวดจะเริ่มดีขึ้นซึ่งไม่หน้าจะเป็นโรค osteoarthritis คนไข้จะเป็นโรค osteoarthritis ส่วนมากจะเป็นผู้สูงอายุ (อย่างเช่นคุณ วิลัยซึ้งเป็นคนไข้ตัวอย่างใน osteoarthritis) นอกจากนั้นความเจ็บปวดในตอนเช้าเกิดขึ้นน้อยกว่าสามสิบนาทีและ บางครั้งคนไข้จะมีอาการเจ็บปวดขึ้นในเวลาผ่านไปเพราะว่าข้อต่อจะรับนํ้าหนักจากร่างกายเพิมขึ้น (ในบทความของ osteoarthritis คุณวิลัยมีอาการเจ็บปวดหัวเข่ามากขึ้นในตอนเย็น) นอกจากนี้คุณลูกนํ้าบอกว่าการเจ็บปวดและเกลงตึงเกิดขึ้นในฝ่ามือและข้อมือทั้งสองข้าง ในประวัติแฟ้มของคุณลูกน้ำ มีอาการมากกว่า หกเดือน มีความเจ็บปวดเท่าเทียมกันทั้งสองข้างในตอนเช้านานมากในตอนเช้าและจะเริ่มบันเทาในตอนสายๆซึ่งอาจะเป็นโรค rheumatoid arthritis นี่คือข้อมูลสำคัญที่คุณหมอของคุณลูกน้ำที่จะจดจำไว้ในตอนตรวจร่างกายในเวลาตรวจร่างกาย คุณลูกน้ำให้ความร่วมมือดีมาก สำหรับคนอายุ 45 และเธอยังเป็นคนมีอารมณ์ดี มือของเธอมีความบวมเล็กน้อยทั้งสองข้างโดยเฉพาะข้อมือ(metacarpophalangeal joints) ซึ้งมีความอุ่นๆ เวลาสัมผัส การขยับเขยื่นข้อมือของเธอได้ลดลงเล็กน้อยนิ้วมือก็ดูเหมือนเกร็งและแข็งตึงเล็กน้อย ในการขยับเขยื้อน ตรวจสอบในการใช้เข็มไปที่มือ และนิ้วเห็นว่าความรู้สึกยังคงที่อยุ่ (ไม่มีความชำรุดเสียหายในเส็นประสาทเกี่ยวกับความรู้สึกของมือละนิ้ว) ส่วนข้อต่อและอื่นๆอย่างเช่นหัวเข่าและข้อเท้าดูปกติคุณหมอตอบว่าดูอาการของคุณลูกนํ้าและตรวจสุขภาพ ผมมีความรู้สึกอย่างแรงว่าคุณเป็นโรค rheumatoid arthritis ลูกสาวของคุณลูกน้ำได้แสดงความเป็นห่วงจึงถามคำถามทันทีว่า อยากให้คุณหมอช่วยอธิบายอาการของ rheumatoid ให้ฟังหน่อยค่ะ คุณหมอได้อธิบายว่าโรค rheumatoid เป็นโรคอาการบวมเกิดจากสาเหตุที่ชื่อว่า"autoimmune diseases" (ภูมิต้านทานของคนไข้ต่อต้านทำร้ายเนื้อเยื่อของร่างกายตัวเอง) โดยมากจะเกิดขึ้นกับผู้หญิงหลังจาก 40 ปีขึ้นไป รากฐานของโรคนี้เกิดจากภูมิต้านทานของคนไข้ทำร้ายเนื้อเยื่อ synovial membrane ซึ่งมีความสำคัญในการหล่อลื่นข้อต่อ และลดอาการเสียดสีในเวลาขยับในการบวมของเนื้อเยื่อ synovial tissue เกิดจากร่างกายของคนไข้เองมันค่อยๆทำลายเกาะคุ้มกันรอบๆข้อกระดูก (เช่นกระดูกเส็นเอ็น,และกระดูกอ่อน)ทำให้กระดูกบิดเบี้ยวและในที่สุดจะใช้งานไม่ได้เลย คุณหมอบอกว่าผมขอสั่งเจาะเลือดเพื่อจะแน่ใจในข้อสงสัยคุณหมอเลยสั่งเจาะเลื่อดตรวจสอบ rheumatoid factor และ anti-CCP (anti-citrullinated protein antibody) รวมทั้ง X-ray มือ และข้อมือทั้งสองข้างต่อจากนั้นคุณหมอได้สั่งยา Ibuprofen เป็นชนิดหนึ่งของ NSAID ซึ่งจะช่วย บรรเทาอาการปวดและลดอาการบวมในมือ คุณหมอบอกให้มาพบอีกทีภายในสามวันเพื่อจะได้มาฟังผลเจาะเลือดและคุยเกี่ยวกับการรักษา

สามวันต่อมาคุณลูกน้ำได้กลับมาหาคุณหมอพร้อมกับลูกสาว คุณหมอได้บอกผลเลือดของrheumatoid factor และ anti-CCP เห็นได้ชัดว่า เธอเป็น rheumatoid arthritis ในแง่บวก คุณหมอดีใจที่ได้ตรวจพบอาการได้เร็วระหว่างที่เธอยังไม่เป็นมากกว่านี้และอาการบิดเบี้ยวเสียการใช้งานของข้อต่อ คุณหมอได้บอกว่าผลการ X-ray มีอาการเสื่อมเพียงเล็กน้อยเพราะฉะนั้นคุณหมอ จึงให้ยาที่ชื่อ Methotrexate (เป็นยาชนิดหนึ่งของ disease-modifying antirheumatic drugs) เพื่อจะไม่ให้อาการลุกลาม-สึกหรอของข้อต่อต่อไป คุณหมอกล่าวว่ามันเป็นเรื่องที่โชคดีมากที่การบวมในข้อมือของคุณลูกน้ำเป็นแค่เพียงเล็กน้อยจึงไม่ต้องใช้ยา steroids อย่างระยะยาวเช่น prednisone เพื่อต่อสู้ความบวมเพราะว่าการใช้ยา steroids ในระยะยาวอาจจะเกิดผลข้างเคียงเช่น มีความเสี่ยงในการติดเชื้อ,โรคกระดูกผุ,นํ้าหนักขึ้นและมีอารมณ์เปลี่ยนแปลง

คุณหมอได้กำหนดการรักษาให้คุณลูกนํ้าดังนี้ ยา ibuprofen จะช่วยบรรเทาอาการเจ็บปวดความตึงและการบวมของข้อต่อในขณะที่ยาอื่นๆจะป้องกันความเสื่อมของข้อต่อ

คุณหมอหวังว่ายาทั้งสองชนิดจะช่วยบรรเทาอาการให้คุณลูกน้ำได้กลับไปใช้ชีวิตประจำวัน ได้อย่างเป็นปกติ หกเดื่อนต่อมาคุณลูกน้ำได้กลับมาหาคุณหมออีกครั้งเพื่อตามผลคุณลูกน้ำได้บอกคุณหมอว่ายาช่วยได้มากในการบรรเทาเจ็บปวดในตอนเช้าและความเกร็งตึงและมือก็ยังสามารถใช้งานได้ดีขึ้น คุณหมอดีใจเกี่ยวกับความคืบหน้าของเธอและบอกเธอว่าเขาจะคอยติดตามดูแลอาการให้อย่างใกล้ชิดและจะคอยจัดยาให้ตามอาการคุณลูกน้ำได้กับมามีความสุขในการถักไหมพรมอีกครั้งหนึ่งและหวังว่าเธอคงจะถักผ้าพันคอให้ลูกสาวของเธอทันเวลาเทศกาลขึ้นปีใหม่ในปีหน้า