Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

In Thailand, there is an old adage of parents telling their children during meal time to sit up straight while eating or else they risk being reincarnated as a snake in their next life.

While the goal of this saying may be for the parents to affectionately teach their children proper table manners, the consequences of following this proverb proves to be beneficial in more ways than one. Sitting up straight during meal time not only promotes good body posture, but also sitting in this position during and immediately after eating minimizes symptoms of a condition called gastroesophageal reflux disease (GERD), which tends to affect a high percentage of people globally.

Every time we swallow food, it makes its way down toward our stomach via a hollow muscular tube termed the esophagus. Toward the terminal end of this food tube, where it connects to the stomach, there is a sphincter known as the lower esophageal sphincter. This sphincter has the important function of preventing the regurgitation of the acidic content in the stomach from travelling back toward to the esophagus. The repetition of the stomach acid coming up through the lower esophageal sphincter and irritating the esophagus gives rise to GERD. As the tissue of the esophagus is too sensitive to support the acidic environment of the stomach acid, the exacerbation caused by the stomach acid as it travels up the esophagus results in various symptoms such as heartburn.

For a better understanding of gastroesophageal reflux disease, let’s examine this clinical vignette:

Mr. Himanshu is a forty-five-year-old architect from New Delhi, India. He has been tirelessly working on a new project, constructing free public housing for the homeless in the suburb of this hometown. Today, he visits his primary care doctor with a complaint of recurrent chest pain.

He begins by telling his primary care doctor that the previous evening, he had paid a visit to the emergency room because of a burning sensation in his chest after the evening meal. He confesses that he initially feared for the worst. He felt like he was having a heart attack. He continues to explain that once at the hospital the emergency room doctor swiftly gave him chewable aspirin tablets as a precautionary measure to protect his heart. Also, the emergency room staff administered an electrocardiogram (ECG), to assess his heart. To his relief, the result appeared to show normal electrical activity of the heart. Mr. Himanshu was instructed to follow up with his primary care doctor in order to investigate the cause of his chest pain.

As the primary care doctor looks over Mr. Himanshu’s medical report, including the result of the ECG test from his visit to the ER on the previous evening, he asks Mr. Himanshu how often he experiences these chest pain episodes. Furthermore, the doctor asks him to describe in detail the symptoms he experienced and the events that led to his decision to visit the ER.

Mr. Himanshu starts off by explaining to the doctor that he has experienced episodes of chest pain once in a while over the past couple years, and he has noticed that they usually happen after he indulges in a big meal. He continues to explain that work has been very stressful recently as it has always been his career goal as an architect to give back to the community. Mr. Himanshu goes on to explain that when he arrived home from work yesterday he had a cigarette while his wife prepared his favorite dish of spicy chicken Tikka Masala with garlic Naan bread and rice. After this salubrious meal, he laid down on his bed and turned on the television to watch the Delhi Daredevils, the cricket team that he has affectionately supported since childhood.

He pauses for a moment and places his hand over his chest while proceeding to explain that at that moment he began feeling a burning sensation in his upper abdomen, which then traveled to his chest. The pressure and pain in his chest became unbearable to the point that breathing became an obstacle. This was when he asked his wife to take him to the hospital.

The doctor meticulously documents the events on the chart. To obtain a better understanding of the overall picture of his lifestyle, the doctor asks Mr. Himanshu if he consumes alcohol, and how many packs of cigarettes does he smoke per day, and his caffeine intake level. In addition to this, the doctor asks Mr. Himanshu if there are any other symptoms that come to mind when experiencing these episodes of burning chest pain.

Mr. Himanshu grins while acknowledging that he certainly isn’t the healthiest person, and an adjustment to his lifestyle is needed. He says that since the start of his new project at work, his habit of alcohol consumption, cigarette smoking, and drinking coffee have all increased due to stress. In addition to occasional pain in his upper abdomen and chest, he tells the doctor that he often wakes up with a sore throat, a hoarse voice, a bitter taste in his mouth, and sometimes a very extensive coughing episode. Despite all of these alarming concerns, he finds it amusing that due to the hoarseness of his voice, his wife often jokes that he spends too much of his energy cheering for the Deli Daredevils!

Upon physical examination, everything other than being overweight, appears to be within normal limits. The doctor explains to Mr. Himanshu that looking at his medical history coupled with his social habits, he is certain that the cause of Mr. Himanshu’s symptoms is due to the possibility that he suffers from gastroesophageal esophageal reflux disease (GERD).

The diagnosis of GERD is always made from a careful review of the patient’s symptoms and their social history, while the physical examination almost always results in normal findings. In Mr. Himanshu’s case, he has many risk factors for GERD, such as being overweight, smoking, body position (lying down flat after a meal), excessive alcohol, and caffeine consumption.

The doctor explains to Mr. Himanshu that his symptoms are likely from stomach acid reflux which consequently leads to the symptoms he described. He shares with Mr. Himanshu that tobacco smoking, alcohol and caffeine consumption, have been known to relax the smooth muscles that make up the lower esophageal sphincter. (LES – the valve which prevents the stomach content from reversing to the esophagus.)

Spicy food such as chicken Tikka Masala may irritate the lining of the stomach and increase the acid production. The doctor continues to explain that weight and body position also play an important role in GERD. During the previous evening, as Mr. Himanshu laid down on his bed to watch the cricket match after his meal, his excess weight bearing down on his stomach squeezed the stomach content against the lower esophageal sphincter (LES). Given the fact that there is an inappropriate relaxation of his lower esophageal sphincter (due to his smoking, alcohol, and caffeine consumption), in addition to his body position of lying flat on the bed, the acid content is able to make its way from the stomach up the esophagus with ease. Granted that the tissue lining of the esophagus is too sensitive to handle the acid content of the stomach, it gives rise to multiple symptoms as the stomach acid moves up the esophagus.

When Mr. Himanshu describes the burning sensation of his upper abdomen traveling up to his chest he is in fact describing the symptoms of heartburn. This comes from the inflammation of the esophagus as the acid travel upwards from the stomach. The morning cough that can often be mistaken for asthma, the hoarseness of the voice and the bitter taste in the mouth, can all be attributed to acid reflux. As the acid makes its way up the esophagus while he is sleeping during the night, it can reach as high as his throat and mouth causing inflammation to the voice box (laryngitis) along with leaving a bitter taste upon his waking the next morning.

The doctor would like to start Mr. Himanshu on omeprazole, a medicine which is a type of proton pump inhibitor (PPI), which can reduce the acidity in the stomach. In addition to this, the doctor urges Mr. Himanshu to adopt a healthy life style starting with weight reduction. Shedding the pounds is important in eliminating the excess weight, which squeezes the stomach and forces the acidic content toward the esophagus. (Pregnant women can also be at risk of GERD as the excess weight can push on the stomach.)

The doctor advises Mr. Himanshu to avoid food which can loosen the lower esophageal sphincter and increase stomach acidity such as: caffeine, alcohol, nicotine, chocolate, peppermint, any kind of spicy food, and citrus fruits. In addition to this, the doctor advises Mr. Himanshu to eat smaller meals throughout the day as having a full stomach from a large meal runs the risk of having the lower esophageal sphincter become relaxed. Last but certainly not least, he warns Mr. Himanshu to avoid lying flat after eating, and also not to eat anything at night within three hours before bedtime and finally to elevate the head during bedtime.

The doctor is confident that with the regiment of weight loss, avoiding trigger food, and taking omeprazole, Mr. Himanshu will have all the health and energy to concentrate fully on his humanitarian housing project while being symptom free. He is looking forward to a follow up appointment in two weeks to assess Mr. Himanshu’s condition, and the possibility of adjusting his medication according to progress.

Thai Version:

ในเมืองไทยมีคำพูดจากโบราณที่พ่อแม่บอกเด็กๆ ตอนเวลารับประทานอาหารให้นั่งหลังตรงไม่งั้นชาติหน้าอาจจะเกิดมาเป็นงูได้ ซึ่งจุกประสงค์ที่แท้จริงที่เหล่าพ่อแม่คอยตักเตือนลูกแบบโบราณอุบายแบบนี้เพราะอยากให้ลูกมีมารยาทในการรับประทานอาหารที่ถูกที่ควร ซึ่งผลของคำพูดเหล่านี้จึงมีผลอย่างต่อเด็กๆเป็นอย่างการนั่งหลังตรงตอนทานอาหารไม่ใช่แค่ทำให้มีบุคลิคภาพที่ดีขึ้นเท่านั้น แต่การนั่งระหว่างทานและหลังจากทานอาหารยังช่วยลดอาการบางอย่างที่เรียกว่า โรคกรดไหลย้อนgastroesophageal reflux disease (GERD) ซึ่งโรคนี้มีผลกระทบกับคนมากมายคนทั่วโลก

ทุกครั้งที่เรากลืนอาหารมันจะลงไปที่กระเพาะอาหารผ่านท่อกลวงลำยาวที่เรียกว่า หลอดอาหาร (esophagus) ตรงปลายของท่อหลอดอาหารที่ต่อกับกระเพาะอาหารเป็นหูรูดมันจะทำหน้าที่คลายตัวเวลากลืนอาหารและหดตัวเวลาอาหารลงกระเพาะอาหารซึ่งเรียกว่า หูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง (lower esophageal sphincter) หูรูดนี้มีความสำคัญในการป้องกันไม่ให้นํ้าย่อยของกระเพาะอาหารไหลย้อนกลับขึ้นไปยังหลอดอาหารในการที่นํ้าย่อยของกระเพาะอาหารไหลย้อนขึ้นมาผ่านหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง มีอาการระคายเคืองของหลอดอาหารเรียกว่าโรดกรดไหลย้อน (GERD) เป็นเพราะว่าเนื้อเยื้อของหลอดอาหารเบาะบางเกินไปไม่ทนที่จะรับกรดของนํ้าย่อยได้ จึงทำให้เกิดอาการระคายเคือง หลายๆอย่าง อาทิเช่น อาการแสบร้อนกลางอก จุกตรงลิ้นปี่ (heartburn)  

เพื่อให้ความเข้าใจมากขึ้นเกี่ยวกับโรคกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux disease) เรามาดูตัวอย่างเรื่องราวสนุกกันครับ

  คุณฮิมานชู อายุ45ปีเป็นวิศวกรจากนิวเดลีประเทศอินเดีย เขาทำงานเหน็ดเหนื่อยสร้างบ้านฟรีให้กับคนอยากคนจนในตำบลบ้านเกิดของเขาวันนี้เขามาหาแพทย์ประจำของเขาบ่นเรื่องเจ็บหน้าอกของเขาให้หมอประจำของเขาฟังว่าเมื่อคืนก่อนนี้เขาไปห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลเพราะเขามีอาการแสบร้อนในทรวงอกหลังจากรับประทานอาหารค่ำ เขาบอกว่าตอนแรกเขากลัวว่าจะแย่เพราะเขามีความรู้สึกว่าเขาอาจจะเป็นโรคหัวใจ เขาได้อธิบายต่อไปว่าขณะอยู่ในห้องฉุกเฉินคุณหมอได้รีบให้ยา aspirin กับเขาประเภทเคี้ยวเพื่อป้องกันหัวใจ นอกจากนั้นคนทำงานในห้องฉุกเฉินได้ใช้เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiogram หรือ ECG) เพื่อตรวจหัวใจ เขาโล่งอกมากเมื่อผลที่ออกมาปกติ คุณหมอได้สั่งคุณฮิมานชูว่าให้ติดตามผลกับแพทย์ประจำของเขาต่อไปเพื่อจะได้สืบต่อไปว่าเกิดจากสาเหตุอะไร   เมื่อคุณหมอประจำของคุณฮิมานชูได้ดูประวัติคนไข้ของเขารวมทั้งผลของการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ECG จากห้องฉุกเฉินเมื่อคืนก่อน คุณหมอได้ถามคุณฮิมานชูว่ามีความรู้สึกเจ็บหน้าอกบ่อยๆบ้างหรือไหม นอกจากนี้คุณหมอได้ถามว่าเขารู้สึกอย่างไรในตอนนั้นถึงได้ตัดสินใจไปห้องฉุกเฉิน   คุณฮิมานชูได้อธิบายว่าเขามีอาการเจ็บหน้าอกมีเป็นบางครั้งบางคราวภายใน 2-3ปีทึ่ผ่านมาและเขายังได้สังเกตว่ามักจะเกิดขึ้นเวลารับประทานอาหารมื้อใหญ่ๆและเขาอธิบายต่อไปว่างานของเขาเริ่มตึงเครียดมากเพราะมันเป็นจุดมุ่งหมายของเขาที่จะเป็นนักวิศวกรและการตอบแทนชุมชนในหมู่บ้านของเขา คุณฮิมานชูอธิบายว่าเวลาเขาได้กลับบ้านจากที่ทำงานเมื่อวานนี้เขาได้สูบบุหรีไปหนึ่งม้วน ในขณะที่รอภรรยากำลังทำอาหารที่เขาชอบมากที่สุดคือ แกงกระหรี่ไก่รสเผ็ดร้อนหรือ tikka masala ขนมปังกระเทียม นาน และข้าวสวย หลังจากอิ่มหนําสําราญเขาได้ไปนอนบนเตียงและดูทีวีเป็นรายการกีฬา คริกเกต (cricket) ของทีม Delhi Daredevils ทีเขาชอบและเชียร์มาตั้งแต่เขาเป็นเด็ก ในขณะทีเขากำลังอธิบายเขาได้เงียบไปสักพักและเอามือมาแนบที่หน้าอกและอธิบายต่อไปว่าในขณะนั้นเขาได้มีอาการแสบร้อนขึ้นมาจากท้องขึ้นไปถึงหน้าอกจากนั้นก็แน่นและเจ็บหน้าอกทำให้เขาทนไม่ไหวและหายใจไม่สะดวกจนถึงตอนนั้นเขาจึงให้ภรรยาได้พาเขาไปที่โรงพยาบาล   คุณหมอจดบันทึกเหตุการณ์อย่างละเอียดเพื่อเข้าใจการใช้ชีวิตของเขามากขึ้นจากนั้นคุณหมอจึงถามว่าเขาดื่มเหล้าบ้างหรือเปล่าและสูบบุหรี่กี่ม้วนต่อวันและดื่มเครื่องดื่มพวกคาเฟอีนมากน้อยเพียงไหน นอกจากนั้นคุณหมอได้ถามว่ามีอาการอื่นๆแทรกซ้อนอีกหรือเปล่าเวลาตอนที่รู้สึกร้อนในหน้าอก   คุณฮิมานชูยิ้มน้อยๆในขณะที่เขาได้รับรู้ว่าเขาสุขภาพไม่ได้ดีเท่าไหร่นักและต้องเปลี่ยนการใช้ ชีวิตตามต้องการ เขาบอกว่าตั้งแต่เริ่มงานใหม่เขาได้ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ และทานกาแฟมากขึ้นเพราะว่ามีอาการเครียดและนอกจากนั้นที่เจ็บตั้งแต่ทรวงอกขึ้นไปถึงหน้าอกเขาบอกคุณหมอว่าเวลาตื่นนอนมาเขามักจะเจ็บคอเสียงแหบและรู้สึกขมในปากบางครั้งไอมาก แม้แต่อาการเหล่านี้เป็นที่น่ากังวลเขายังพูดหยอกเย้าตลกขบขันว่าในการที่เสียงแหบของเขาเพราะภรรยาจะพูดเล่นว่าเขาเชียร์ทีม cricket Delhi Daredevils มากไป

  ขณะที่ตรวจร่างกายเขาทุกอย่างดูปกตินอกจากน้ำหนักเกินปกติ คุณหมอได้อธิบายกับคุณฮิมานชูฟัง ว่าดูตามปะวัติและการประพฤติการใช้ชีวิตประจำวันของเขาคุณหมอแน่ใจว่าอาการของคุณอิมานชูเกิดจากโรคกรดไหลย้อน หรือ gastroesophageal esophageal reflux disease (GERD) การตรวจหาโรคกรดไหลย้อนหรือGERD นั้นต้องใช้ความละเอียดในการดูอาการและประวัติของคนไข้ในการใช้ชีวิตประจำวันเพราะว่าแค่ตรวจร่างกายเฉยๆดูเผินๆจะเห็นว่าร่างกายจะดูปกติ ในกรณีของคุณฮิมานชูเขามีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคกรดไหลย้อนหรือGERD เพราะว่านํ้าหนักมาก สูบบุหรี่ เอนหลังนอนหลังจากทานอาหาร ดื่มเหล้า และดื่มเครื่องดื่มคาเฟอีนในปริมาณที่มาก   คุณหมออธิบายให้ฟังต่อไปว่ากรดในกระเพาะไหลย้อนทำให้เกิดอาการดังกล่าวเขาบอกกับคุณฮิมานชูว่าการสูบบุหรี่ ดื่มเหล้า และการดื่มเครื่องดื่มคาเฟอีนจะทำให้กล้ามเนื้อของหูรูดหลอดอาหารส่วนล่า (lower esophageal sphincter LES) คลายตังลง (LES คือวาวที่ป้องกันสิ่งของในกระเพาะอาหารไหลย้อนเข้าไปในหลอดอาหาร) อาหารรสเผ็ด เช่น แกงกระหรี่ไก่ tikka masala อาจะทำให้ฝาผนังของกระเพราะระคายเคืองทำให้กระเพาะอาหารผลิตกรดมากขึ้น คุณหมอได้อธิบายต่อไปว่านํ้าหนักมวลของร่างกายเป็นปัจจัยหลักของโรคกรดไหลย้อนหรือGERD เมื่อคืนก่อนขณะที่คุณฮิมานชูนอนลงบนเตียงเพื่อจะดู cricket หลังจากทานอาหารนํ้าหนักของเขาทับเข้าไปบนกระเพาะอาหารและบีบอาหารในกระเพาะอาหารไปแนบกับหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง lower esophageal sphincter (LES) ทำให้หูรูดหลอดอาหารมีปฏิกิริยาเกิดการคลายตัวลง(อันเนื่องจากการสูบบุหรี่ ดื่มเหล้า และ เครื่องดื่มคาเฟอีน) และเอนหลังนอนลงบนเตียงซึ่งทำให้กรดน้ำย่อยสามารถไหลย้อยกลับเข้าไปในหลอดอาหารได้อย่างง่ายดายในเมื่อเยื่อของหลอดอาหารมีความบอบบางเกินที่จะรับกรดจากกระเพาะอาหารได้เลยทำให้มีอาการมากมายเวลากรดจากกระเพาะอาหารไหลย้อนขึ้นมาที่ท่อหลอดอาหาร

  ตอนคุณฮีมันชูอธิบายความรู้สึกร้อนแรงจากท้องขึ้นมาถึงหน้าอกเขากำลังอธิบายอาการของอาการแสบร้อนกลางอก heartburn ซึ่งมันก็คือหลอดอาหารเกิดการอักเสบเนื่องจากกรดไหลย้อนขึ้นจากกระเพาะอาหาร การไอในตอนเช้าอาจจะทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นโรคหอบหืดแต่ที่จริงนั้นไม่ใช่เลยเกิดจากสาเหตุดังกล่าวข้างต้นหมดและการเสียงแหบกับรสชาติขมในปากก็อาจจะเกิดขึ้นจากกรดไหลย้อนนกรดน้ำย่อยที่กำลังขึ้นมาในท่ออาหารขณะที่นอนในตอนกลางคืนอาจจะขึ้นมาสูงถึงคอและปากทำให้กล่องเสียงอักเสบ (laryngitis) รวมทั้งมีรสชาติขมในปากเวลาตื่นขึ้นมาในตอนเช้าได้ คุณหมออยากจะให้คุณฮีมันชูใช้ยา omeprazole เป็นยาชนิดของ proton pump inhibitor (PPI) ซึ่งสามารถลดกรดในกระเพาะอาหารได้นอกเหนือจากนี้คุณหมอขอร้องให้คุณฮิมานชูให้ใช้ชีวิตอย่างมีสุขภาพที่ดีเริ่มต้นด้วยการลดนํ้าหนัก การลดน้ำหนักเป็นการสำคัญสำคัญที่สุดเพราะการลดนํ้าหนักบริเวณจำพวกมวลไขมันและกล้ามเนื้อบางส่วนที่จะไปบีบกระเพาะอาหารและทำให้กรดน้ำย่อยที่ไหลย้อนเข้าไปในหลอดอาหารและบรรเทาอาการให้ทุเลาในระดับหนึ่ง (ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ก็เป็นความเสี่ยงที่จะเป็นโรค GERD เพราะว่านํ้าหนักที่เพิ่มไปกดกระเพาะอาหารและอาจจะบีบอาหารและน้ำย่อยไหลย้อนไปยังหลอดอาหารได้)

  คุณหมอแนะนำคุณฮิมานชูให้ระมัดระวังอาหารที่สามารถทำให้หูรูดหลอดอาหาร(lower esophageal sphincter) คลายตัวลงและเพิ่มกรดในกระเพาะอาหาร อย่างเช่น คาเฟอีน, เหล้า, บุหรี่, ช็อคโกแลต, เปเปอร์มินต์t, อาหารรสเผ็ด และผลไม้สกุลส้มหรือรสเปรี้ยวต่างๆ  นอกจากนี้คุณหมอและนำให้คุณฮิมานชูทานอาหารมื้อที่มีขนาดเล็กลงต่อวันเพราะการที่กระเพาะอาหารเต็มหลังจากทานมื้อใหญ่ทำให้มีความเสี่ยงในการทำให้หูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง หรือ lower esophageal sphincter คลายตัวได้ง่าย สุดท้ายคุณหมอได้เตือนคุณฮิมานชูให้ระวังนอนราบหลังรับประทานอาหารและอย่าทานอะไรจุกจิกภายใน 3 ชั่วโมงก่อนเวลานอนและให้ยกศีรษะขึ้นสูงตลอดเวลานอน

    คุณหมอเชื่อมั่นว่าในการลดน้ำหนัก การระมัดระวังอาหารบางชนิดและทานยา omeprazole จะช่วยให้คุณฮิมานชูมีกำลังและมีสุขภาพที่แข็งแรงขึ้นและมุ่งมั่นในการทำงานก่อสร้างบ้านให้กับคนจนและไม่มีอาการอื่นๆมารบกวนใจ คุณหมอยินดีทีจะติดตามผลภายใน 2 อาทิตย์และปรับยาตามสถานการณ์ต่อไป