Anorexia Nervosa

Let’s have a look at a scenario: Ms. Kathaleeya is a seventeen-year-old high school student who was brought to the hospital by her mother. Her mother explains to the emergency room doctor that her daughter fainted at ballet rehearsal. Ms. Kathaleeya’s loss of consciousness was brief, and once she regained consciousness she displayed no signs of confusion or disorientation. Even though Ms. Kathaleeya insisted to her mother and her ballet master that she feels perfectly fine and wants to resume rehearsing for her upcoming dance, her mother decided to immediately have her evaluated at the hospital for her own safety.

  As soon as the emergency room doctor meets with Ms. Kathaleeya, he immediately notices her to be a fatigued, frail, and extremely underweight seventeen-year-old girl, who is still in her ballet uniform as her mother rushed her to the hospital from rehearsal. She appears mildly dehydrated so the emergency room doctor swiftly starts her on an intravenous (IV) saline solution in order to replenish her.

  While Ms. Kathaleeya is resting, the doctor asks her mother if she has noticed any changes in her daughter’s behavior lately, or if she is aware of any situations that may potentially cause her to be under a lot of stress.

  Her mother proudly informs the doctor that her daughter is a model student. She was elected to be the class president this year and has always been at the top of her class with a perfect grade point average. In addition to ballet, she is involved in many extracurricular activities, including volunteering at a children’s hospital in Bangkok with the playroom department.

  She smiles and continues to share that her daughter has already been accepted to two universities in the United States of America. The University of Miami has offered her a full scholarship to enter their pre-medical program, while another university, the Juilliard School of performing arts has accepted her to their dance program with a scholarship to continue her studies in ballet. This has been a very tough and stressful dilemma for Kathaleeya, notes her mother. In the end Ms. Kathaleeya chose to continue to explore her passion of ballet by making the decision to enroll at Juilliard in the coming fall semester.

  Her mother confesses that this year she has noticed some alarming signs in her daughter’s behavior. Her daughter has always been thin but this year she has lost even more weight. On the weekends she likes to cook large meals for her family and friends.

  While her friends would enjoy many servings of her cooking, her mother noticed that Kathaleeya hardly ever touches any of the foods. She would instead be sitting at the corner of the table, cutting away carrots on her plate into smaller pieces. On weekdays after returning home from ballet practice, instead of having a proper sit-down dinner with her parents, she would regularly make excuses to eat in her own room, or tell her mother that she already ate dinner with her friends at the ballet school.

  Her mother realized there was a genuine serious concern with Kathaleeya two days ago when she went to clean her daughter’s room. She came across a notebook containing daily calorie log with notes of ways to lose more weight. On top of this, her mother also found laxative pills in her bathroom.

  The doctor thanks the mother for explaining the situation and suggests that they go and see how Kathaleeya is doing since he wants to ask further questions and perform a brief physical examination.

  “Hello Kathaleeya, how are you feeling? Your mother brought you to the hospital because you had a brief episode of loss of consciousness.” the doctor says.

  “I feel very tired, doctor, but I am feeling a little better now.”

  “I have had the chance to talk with your mother a few minutes ago, she is extremely proud of you. However, she is very concerned about your health. She told me that you have lost a lot of weight recently. Can you tell me more about this?”

  “Can’t you see that I am fat, doctor?” Kathaleeya breaks down into sobs. “I am always hungry and exhausted, but I need to lose weight.”

  A brief physical examination shows that she is extremely thin and frail. Her hair and skin appears very dry. Her blood pressure indicates a very low reading while her pulse rate is elevated. The doctor explains to her that her low blood pressure can be attributed to dehydration and asks if she drinks enough water throughout the day, especially during activities such as ballet.

  “I realize this may sound a bit silly, doctor. I know I should drink more but I don’t drink water that much because sometimes I feel bloated and fat when I drink water throughout the day.” says Kathaleeya.

  “Just one more thing Kathaleeya, have you been having regular monthly menstrual periods?” politely asks the doctor.

  “It has been normal until around seven months ago doctor, I have not had a menstrual period for about seven months now. I don’t know what is going on with my body. There is no way that I can be pregnant doctor. I do not have a boyfriend, and I concentrate on my studies only!”

  The rest of the physical examination appears within normal limits, including her thyroid gland on palpation. The doctor quickly glances at Kathaleeya’s chart to note her height and weight in order to see what her BMI is (body mass index). He works out that her BMI is 15.5, which indicates that Kathaleeya is severely underweight as the value of the BMI in a healthy weight individual should be around 25. (The formula for BMI is the patient’s weight in kilograms divided by the patient’s height in meters squared.)

  The doctor shares with Ms. Kathaleeya and her mother that based on the history provided, coupled with the fact that she is severely underweight, he has strong suspicions that Kathaleeya suffers from a type of eating disorder called anorexia nervosa.

  He calmly explains to Kathaleeya and her mother that he would like to keep her in the hospital for a few days to monitor her electrolytes and general health as patients with anorexia often have abnormal chemistry, which can be fatal. He also wants to draw blood to check for, CBC (complete blood count), to rule out other disorders such as anemia that would cause her to have symptoms of tiredness, TSH (thyroid stimulating hormone), to check for the function of her thyroid gland as over function gland will lead to increase in her body’s metabolism resulting in weight loss, and BMP (basic metabolic panel), to monitor her chemistry to make sure her body is at a stable state.

  The doctor further elaborates to Kathaleeya and her mother on eating disorders and anorexia in order to ease their anxiety through better understanding. He explains that anorexia usually affects young females typically between the ages of fourteen and eighteen. The diagnosis is confirmed when the patient is underweight because of food restriction, the patient has an intense fear of gaining weight, and experiences amenorrhea (absence of menstrual period) for 3 cycles or more due to low body weight, which puts a tremendous stress on the body resulting in suppression of hormones involved in ovulation.

  Similarly to Kathaleeya, patients are usually described as very meticulous individuals. For example: perfectionists, their grade rank amongst the top of their class, often star athletes of their school, and they take pride in their appearance. Even though they avoid eating, they like to be around food and often cook elaborate meals for others as a psychological compensation for their urge to eat.

  The doctor quickly points out that the main difference between anorexia to the other common eating disorder, bulimia, is that patients with bulimia have a normal weight range. Furthermore, patients with bulimia do not possess the element of food restriction such as patients with anorexia. Instead, they have frequent episodes of binge eating followed by compensatory behavior to prevent weight gain such as vomiting, excessive exercise, and laxative use.

  Kathaleeya expresses that she understands the seriousness of her condition and feels relief that the burden of dealing alone with an eating disorder has been lifted from her. As difficult as it may be, with the help of the health care personnel and the support of her family, she is willing to face her illness head on and make the necessary chances to her behavior in order to recover physically and mentally. As the hard worker that she has always been she vows to be as healthy as possible before her enrollment at the Juilliard School this coming fall in New York City.

  She inquires the doctor of the treatment plan. He indicates to her that while she is here at the hospital for the next few days he will keep a close monitor of her blood chemistry and electrolytes especially her potassium level. As changes in the potassium level can lead to complications such as abnormal heart rhythm. Furthermore, he will refer her to a nutritionist that will monitor her diet. Last but certainly not least, she will meet with a psychiatrist for psychotherapy and behavior therapy that will help her to confront and come to terms with her illness.

  Confronting any disorder can be a daunting task resulting in a mild degree of anxiety. The psychiatrist can prescribe olanzapine, a type of SSRI that will decrease her level of anxiety leading to eliminating her chances of a relapse of food restriction behavior and self-image distortion. In addition to this, olanzapine will help her gain weight. The doctor looks forward to hearing of her improvements and wishes her the best of luck with her exciting venture at the Juilliard School.

Thai Version:

เรามาดูเรื่องตัวอย่าง:

นางสาวแคทรียาเด็กนักเรียนอายุ 17 ถูกส่งโรงพยาบาล โดยคุณแม่พามา คุณแม่อธิบายว่าลูกสาวได้เป็นลมตอนเรียนบัลเล่ต์การเป็นลมเป็นแค่ชั่วขณะและเมื่อเวลาฟื้นไม่มีอาการวิงเวียนหรือมึนงง แม้แต่เธอจะอ้อนวอนคุณครูและคุณแม่ขอให้เธอได้ซ้อมต่อเพื่อการแสดทีจะมาถึงเพราะเธอรู้สึกปกติแล้ว คุณแม่ได้ตัดสินใจนำส่งโรงพยาบาลทันที เพื่อความปลอดภัยของเธอ ทันทีที่คุณหมอในห้องฉุกเฉินได้พบเธอคุณหมอได้สังเกตเห็นทันทีว่าแคทรียาดูเหนื่อยดูเบาะบาง และมีน้ำหนักตัวน้อยมากสำหรับสตรีอายุ 17 เธอยังอยู่ในชุดบัลเลต์อยู่   เนื่องจากคุณแม่รีบนำเธอมาโรงพยาบาลในขณะกำลังซ้อม เธอดูเหมือนกระหายน้ำเล็กน้อย คุณหมอในห้องฉุกเฉินจึงให้น้ำเกลือทันที เพื่อให้ร่างกายของเธอชุ่มชื้น ช่วงที่แคทรียาพักผ่อนอยู่

คุณหมอได้ถามคุณแม่ว่า

“คุณแม่ได้เห็นการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของเธอหรือไม่ หรือมีสถานการณ์อะไรที่ทำให้เธอเกิดอาการเครียดบ้างหรือไม่”

คุณแม่ตอบคำถามคุณหมอด้วยความภาพภูมิใจว่า

“ลูกสาวเป็นนักเรียนดีเด่น เธอได้รับเลือกให้เป็นประธานของห้องเรียนในปีนี้ และเรียนมาเป็นที่หนึ่งของห้องมาตลอด นอกจากบัลเลท์เธอก็ได้ร่วมกิจกรรมอื่นๆรวมทั้งอาสาสมัครที่โรงพยาบาลเด็กในกรุงเทพฯในแผนกห้องเล่นของเด็ก”

คุณแม่ยิ้มและอธิบายต่อไปว่า

“ลูกสาวได้รับเขาโรงเรียนในมหาวิทยาลัยในสหรัฐอเมริกาถึงสองแห่ง และได้ทุนใน University of Miami ในโปรแกรมเตรียมแพทย์และอีกที่คือ Julliard School of Performing Arts ในโปรแกรมด้านเพื่อจะเรียนบัลเลต์ต่อไปค่ะ”

  คุณแม่ยังบอกว่านี่คือข้อตัดสินใจที่ยากมากสำหลับแคทรียา สุดท้ายแคทรียาได้เลือก ไปโรงเรียน Julliard School เพื่อจะเรียนบัลเลต์ต่อในสิ่งที่เขาชอบและจะเริ่มเข้าเรียนในปลายปีนี้ คุณแม่ได้สารภาพว่าเขาได้สังเกตความเปลี่ยนแปลงของลูกสาวอย่างหน้าเป็นห่วง   ปกติลูกสาวเป็นคนรูปร่างเอวบางร่างน้อยอยู่แล้วแต่ในปีนี้น้ำหนักได้ลดลงเข้าไปอีก วันหยุดเธอมักจะทำอาหารมื้อใหญ่เพื่อทานกันในครอบครัวและเพื่อนๆ ในขณะที่เพื่อนๆและครอบครัวกำลังอิ่มหนำสำราญกับอาหารอยู่นั้นคุณแม่ได้สังเกตว่า แคทรียาไม่ได้แตะอาหารของเธอเลย เธอมักจะนั่งมุมโต๊ะไม่ให้ใครสังเกตเห็นและตัดแครอทในจานของเธอเป็นชิ้นเล็กๆ วันธรรมดาหลังจากกลับบ้านหลังจากซ้อมบัลเลต์ แทนที่เธอจะนั่งทานข้าวกับครอบครัวเธอมักจะขอตัวไปนั่งทานอาหารในห้องของตัวเองหรือไม่ก็บอกคุณแม่ว่าเธอได้ทานอาหารกับเพื่อนๆมาแล้วจากโรงเรียนบัลเลต์ คุณแม่ทราบว่าเป็นเรื่องที่หน้าเป็นห่วงมาก เมื่อสองวันมานี้เธอได้เข้าไปทำความสะอาดในห้องแคทรียา คุณแม่ได้ค้นพบสมุดโน้ตที่เธอจดแคลอรี่ทานแครอลี่เท่าไรต่อวัน และวิธีต่างๆที่จะลดน้ำหนัก นอกเหนือจากนี้คุณแม่ยังได้เจอยาถ่ายในห้องน้ำอีกด้วย คุณหมอได้ขอบคุณคุณแม่ที่ได้เล่าสถานการณ์และนำคุณแม่ไปพบแคทรียา เพื่อคุณหมอยากจะถามคำถามเพิ่มเติม และตรวจร่างกาย

คุณหมอบอกว่า

“สวัสดีครับคุณแคทรียาคุณรู้สึกอย่างไรบ้างตอนนี้ พอดีคุณแม่ได้พาคุณมาโรงพยาบาลเพราะว่าคุณได้เป็นลมไปชั่วขณะ

แคทรียาตอบว่า

“หนูรู้สึกเหนื่อยคะคุณหมอแต่ตอนนี้รู้สึกดีขึ้นมาบ้างแล้ว”

คุณหมอบอกว่า

“ผมได้มีโอกาสคุยกับคุณแม่เมื่อสักครู่นี้ คุณแม่มีความภาพภูมิใจในตัวหนูมากแต่ว่าคุณแม่เป็นห่วงในเรื่องสุขภาพของหนูมากที่สุด คุณแม่บอกผมว่าคุณได้มีน้ำหนักตัวลดลงมากในชั่วนี้ช่วยเล่าให้หมอฟังหน่อยได้ไหมครับ มันเกิดอะไรขึ้น”

แคทรียาพูดว่า

“คุณหมอไม่เห็นหรือค่ะว่าหนูอ้วน (พูดพร้อมกับร้องไห้โฮออกมา) หนูรู้สึกหิวละเหนื่อยตลอดเวลาแต่หนูอยากลดน้ำหนัก”

  ผลตรวจร่างกายของเธอ ปรากฏว่า เธอมีร่างกายที่ผอมและเบาะบาง ผมและผิวของเธอมีลักษณะแห้งมาก ความดันโลหิตของเธอต่ำแต่ชีพจรเต้นแรง คุณหมออธิบายว่าที่ความดันโลหิตต่ำอาจจะเกิดจากการขาดน้ำ และถามเธอว่าเธอได้ดื่มน้ำทั้งวันหรือเปล่าโดยเฉพาะตอนเรียนบัลเลต์ ซึ่งแคทรียาตอบว่า

“นี่อาจจะฟังดูแปลกๆซักหน่อยนะค่ะคุณหมอ หนูทราบว่าหนูควรจะดื่มน้ำมากกว่านี้ แต่หนูไม่ดื่มน้ำเพราะบางทีหนูมีความรู้สึกอืดและอ้วนเวลาดื่มน้ำทั้งวันค่ะ”

คุณหมอได้ถามต่อไปอีกว่า

“แคทรียาครับ ประจำเดือนของหนูมาเป็นปกติหรือเปล่า”

แคทรียาตอบว่า

“มันก็มาเป็นประจำเป็นปกตินะค่ะคุณหมอ แต่ว่า...ตั้งแต่เมื่อเจ็ดเดือนที่แล้วหนูไม่มีประจำเดือนมาเจ็ดเดือนแล้วจนกระทั้งวันนี้ค่ะหนูไม่รู้จริงๆว่ามันเกิดอะไรขึ้นกับร่างกายหนู อีกอย่างเรื่องท้องตัดไปได้เลยค่ะเพราะหนูไม่มีแฟนและก็ไม่เคยไปเล่นจำจี้กับใคร หนูก้มหน้าก้มตาเรียนอย่างเดียวค่ะคุณหมอ”

  ผลตรวจสุขภาพก็ปกติ รวมทั้งไทรอยด์ คุณหมอตรวจประวัติของเธอและสังเกตความสูงและน้ำหนักเพื่อตรวจ BMI (Body Mass Index) คุณหมอคำนวณ BMI ของเธอ คือ 15.5 ซึ้งหมายความว่าแคทรียาเธอน้ำหนักน้อยมาก ถ้าเทียบกับน้ำกับคน BMI ปกติที่25 (สูตรคำนวณ BMI คือน้ำหนักคนไข้เป็นกิโลกรัม หาร ด้วยความสูงของคนไข้เป็นเมตรยกกำลังสอง) คุณหมอบอกแคทรียาและคุณแม่ฟังว่า เนื่องจากประวัติและข้อมูลต่างๆในตอนตรวจเธอมีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ คุณหมอมีคิดว่าคุณแคทรียาน่ามีปัญหาในการรับประทานอาหารหรือเรียกอีกอย่างว่า anorexia nervosa คุณหมอได้อธิบายให้แคทรียาและคุณแม่ฟังว่าเขาอยากให้เธอได้อยู่โรงพยาบาลสักสอง-สามวันเพื่อตรวจ electrolytes และสุขภาพทั่วๆไปเพราะคนไข้ที่เป็น anorexia ส่วนมากมีเคมีในร่างกายที่ไม่เป็นปกติ และอาจจะเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ คุณหมอยากจะขอสั่งตรวจเลือด เพื่อตรวจCBC (Complete Blood Count) เพื่อให้แน่ชัดว่าไม่เป็นโรคอื่นเช่นโรคโลหิตจาง ซึ่งจะทำให้เธอมีอาการ เหนื่อยล้า เช็ค TSH (Thyroid Stimulating Hormone)เพื่อตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์เพราะถ้าทำงานมากเกินไปจะทำให้น้ำหนักลด  BMP (Blood Metabolism Panel) เพื่อตรวจเคมีในร่างกายเพื่อให้แน่ชัดว่าเคมีในร่างกายคงที่

คุณหมอได้อธิบายต่อแคทรียาและคุณแม่เพิ่มเติมเพื่อเธอจะได้คลายกังวลเกี่ยวกับ electrolyte และปัญหาในการรับประทานอาหาร คุณหมอได้อธิบายว่า electrolyte มีผลต่อหญิงสาวประมาณอายุ 14-18 ปี

ส่วนมากคนที่เป็นโรคนี้ดูได้จากการที่เธอน้ำหนักลดเนื่องจากไม่รับประทานตามปกติคนไข้จะมีความเกรงกลัวว่าน้ำหนักจะเพิ่มและประจำเดือนจะไม่มาใน 3 รอบหรือมากกว่าเนื่องจากน้ำหนักน้อยเกินไปทำให้ร่างกายเกิดความเครียดไม่สามารถผลิตฮอร์โมน ที่ใช้สร้างไข่ได้ เช่น แคทรียาเป็นคนที่ละเอียดมาก อย่างเช่น เธอชอบของทุกอย่างที่ดีที่สุด เช่นสวยที่สุด , เรียนเก่งที่สุด, กีฬาเก่งที่สุด, แม้แต่เธอจะเลี่ยงการรับประทานอาหารแต่เธอก็มีอาอาหารล้อมรอบตัวเธอและชอบทำอาหารให้คนอื่นรับประทานอาหารเพื่อชดเชยความอยากรับประทาน คุณหมอชี้แจงความแตกต่างระหว่าง anorexia กับโรคอดอาหารทั่วไปอื่นๆเช่น bulimia คนไข้ที่เป็น bulimia จะมีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติมากกว่านั้นคนไข้ที่เป็น bulimia จะไม่อดอาหารเหมือนคนไข้ทีเป็น anorexia แต่คนที่เป็น bulimia จะรับประทานอาหารแล้วทำให้ตัวเองอาเจียน รวมทั้งออกกำลังกายอย่างหนักและใช้ยาถ่าย เพื่อควบคุมน้ำหนักแคทรียาเข้าใจรับทราบปัญหาและรู้สึกโล้งอกที่เธอไม่ต้องเก็บไว้เป็นความลับอีกต่อไปแล้ว แม้แต่ยากแค่ไหนเธอก็ยังมีคณาแพทย์ทุกท่านและครอบครัวคอยให้ความช่วยเหลือ เธอพร้อมทีจะเผชิญกับโรคของเธอและเปลี่ยนความประพฤติของเธอเพื่อที่จะให้หายทั้งกายและใจ เนื่องจากเธอเป็นคนขยันเธอจึงสัญญากับตัวเธอเองว่าเธอจะทำให้สุขภาพเธอแข็งแรงโดยเร็วที่สุดก่อนที่เธอจะเขาศึกษาใน Julliard School ณ กรุง นิวยอร์ก เธอถามถึงแผนการรักษาเธอต้องอยู่โรงพยาบาล 2-3 วัน และจะคอยตรวจระดับสารเคมีในเลือดและelectrolytes โดยเฉพาะระดับของ potassium ในเลือดการเปลี่ยนแปลงของระดับ potassium อาจเกิดปัญหาอื่นๆเช่นหัวใจเต้นผิดปกติ นอกจากนี้คุณหมอจะให้เธอพบกับคนแนะนำเรื่องการรับประทานอาหาร (โภชนาการ) สุดท้าย เธอจะพบกับจิตแพทย์เพื่อเธอจะต่อสู้กับปัญหาของเธอในการใช้ psychotherapy และ behavior therapy การเผชิญกับโรคภัยต่างๆที่จะตามมาหลังจากนี้อาจจะเกิดความเครียดเป็นลำดับเพราะฉะนั้นคุณหมอสามารถให้ยา olanzapine ซึ่งเป็นยาชนิดหนึ่งของ SSI ที่จะช่วยลดระดับความเครียดและโอกาสที่จะกลับมางดรับประทานอาหารและไม่มีมุมมองในทางลบอีกต่อไป และ olanzapine จะช่วยให้น้ำหนักเพิ่ม คุณหมอพร้อมที่จะรับฟังความก้าวหน้าของเธอและอวยพรให้เธอโชคดีในการศึกษาที่ Julliard School