Alzheimer’s Disease

Let’s have a look at a scenario:

Mr. Manoon is a seventy-four-year-old man, who is accompanied by his son to the office for a visit with his primary care physician, with a chief complaint of a progressive decline in memory.

His son informs the primary care doctor that his father, Mr. Manoon, is a retired professor who taught Thai language at the Department of Modern Languages at a prominent university in New York for over twenty years. Seven years ago, he moved back to Thailand to enjoy his retirement, and more importantly to be closer to his family, especially his beloved grandchildren.

Mr. Manoon’s son continues to explain that he noticed his father’s memory slowly begin to deteriorate about five years ago, listing multiple common incidents, such as forgetting to turn off the stove after cooking, and failing to remember to leave food out for his cat, Manow. He continues to explain that he has had many unsuccessful conversations with his father, urging him to move in with his family, as it would be an honor for him to take care of his father. Yet, his father has always been a proud man and hates the idea that he is unable to care for himself.

His son says that eventually he was able to force a compromise with his stubborn father -- he would come by his father’s house daily after work to see how he was doing, as they live very close to each other. His son explains that this year his father’s memory has declined dramatically. Every day when he would drop by his father’s house for a visit, he would often find his father looking for things that he misplaced, such as car keys or a remote control, only later to find them located in strange places such as in the refrigerator or the microwave. Furthermore, his son shares that his father tends to become upset more often, and surprisingly showed little emotion when told recently that his grandson was accepted into a top medical school in the nation. This emotionless demeanor is a stark contrast to the easygoing and caring personality that his father has always displayed to family members, as well as his former students.

His son goes on to explain that yesterday while he was at work, he received a phone call from his father telling him to come pick him up as he forgot his way home during a routine grocery shopping trip. He confesses to the physician that this most recent episode of memory lapse was by far the most nerve-racking, as the grocery store is located right by his father’s house in the Nonthaburi province. He found his father wandering aimlessly in downtown Bangkok, trying to find his way home.

When the primary care physician asks Mr. Manoon to describe what happened yesterday, Mr. Manoon slowly answers, “I don’t know doctor! I went grocery shopping and my mind went blanked.”

The primary care physician explains to Mr. Manoon that he would like to ask him a few questions in order to assess his memory and concentration. Mr. Manoon slowly nods his head indicating to his doctor that he is now ready for the questions. (Here the physician wants to obtain Mr. Manoon’s baseline cognitive function by performing a simple mini mental status examination to gauge the patient’s orientation, memory, and attention span.)

The doctor points to his shoe, then to his computer and a chair. “Shoe, computer, chair. Can you repeat these three words for me, Mr. Manoon?” Asks the doctor.

“Shoe… computer… chair,” Mr. Manoon slowly repeats.

“Very good, Mr. Manoon. Please remember these three objects. I will ask you to repeat them later during our conversation. Can you state your name please?”

“I am Professor Manoon!” Mr. Manoon swiftly replies.

“Can you tell me where you are at the moment and what year it is?”

“I am at your office in Bangkok, Thailand. But I have lived in New York for over twenty years, doctor. And this year is… hmm… 2015, I think.” Mr. Manoon slowly replies.

“Very good, Mr. Manoon. Since you lived in America for over twenty years could you tell me who is the current President of the United States of America?” Asks the doctor.

“President Obama, doctor!” Mr. Manoon quickly replies.

“Very good, and who was the President before President Obama?”

“Before President Obama was… President Clinton, and before Clinton it was President… Reagan.” Mr. Manoon replies slowly, fumbling his words. (Here Mr. Manoon clearly gave the doctor an incorrect answer -- President Bush and President Clinton were the two Presidents before President Obama)

“Can you countdown from fifty for me, subtracting seven each time?”

“Why are you asking me to do this doctor?! This is very difficult!” Mr. Manoon shouts after a long moment.

“I understand your frustration, Mr. Manoon. I have just one last question, and I am finished. Can you tell me the three objects I asked you to remember at the beginning of our conversation?”

“Hmm… chair… That’s all I can remember, doctor” Mr. Manoon slowly answers, looking very confused.

The results of this preliminary cognitive assessment indicate to the doctor that at this time, Mr. Manoon is correctly oriented to himself, time and place. However, it is evident that he has trouble concentrating and performing simple calculations, as well as recalling memories and forming new ones. The doctor will use these results as a baseline of Mr. Manoon’s cognitive functions. Next year when Mr. Manoon comes into the office for his yearly physical examination, the physician will ask a similar line of questions, and the results will be compared with his baseline results in order to gauge the year-to-year decline rate of his cognitive function.

Despite Mr. Manoon’s difficulties speaking and recalling information, the doctor is happy to report that the results of the routine physical examination, including blood pressure, the sound of the heart, and the lungs, appear to be within the normal range for a seventy-four-year-old male. The physician expresses his strong suspicions to Mr. Manoon, and his son, that Mr. Manoon is likely suffering from a form of dementia known as Alzheimer’s disease.

The doctor proceeds to explain that Alzheimer’s is by far the most common type of dementia, affecting an astounding number of around forty-five million individuals globally. The doctor continues to explain to Mr. Manoon, and his son, that while the exact cause of the disease is not yet fully understood, the pathology of the disease is believed to be the build up of plaques, and abnormally tangled structures of protein in the brain over a long period of time. This phenomenon eventually leads to difficulty in cell-to-cell communication of the brain, as well as the inadequate delivery of nutrients and other essential materials to the vital parts of the brain. Over time, brain cells begin to lose their many connections with each other, leading to cell death and significant brain shrinkage.

The doctor explains to Mr. Manoon and his son that given Mr. Manoon’s advanced age, coupled with the history of progressive cognitive and memory deterioration over the last few years, provided by his son, he thinks that Alzheimer’s disease is certainly high on the differential diagnosis list. However, as Alzheimer’s is a diagnosis of exclusion, he would like to order a few additional tests to rule out any other diseases that could mimic dementia syndromes.

The doctor orders a blood draw to check Mr. Manoon’s blood metabolic panel (BMP), as an imbalance in chemistry and electrolytes can cause a brief mental status change. Furthermore, he orders a thyroid function test as well as testing for vitamin B12 in the blood, as having very low levels of thyroid hormones and vitamin B12 can lead to memory loss. The last and most important test is a CT scan of the brain. (This is the only test that is expected to come back abnormal for an individual with Alzheimer’s). The doctor asks Mr. Manoon, and his son, to return to the office in three days to go over the results, and the management options moving forward.

Three days later Mr. Manoon returns to the office accompanied by his son. As expected, all of the tests came back normal except for the CT scan, which shows symmetrical atrophy of the brain, (shrinkage due to the degeneration of cells). This confirms the diagnosis of Alzheimer’s disease. The doctor explains that he would like to start Mr. Manoon on an anti-cholinesterase medication such as donepezil or rivastigmine. The anti-cholinesterase class of medicines are believed to help slow down memory loss by maximizing a chemical in the brain known as acetylcholine, a neurotransmitter that is essential in cell-to-cell communication in the brain.

Furthermore, the doctor explains that he will refer Mr. Manoon to a neurologist to monitor his brain function, and a psychiatrist to assess his mood changes, and behavior. The doctor goes on to emphasize how a strong support system for Mr. Manoon is essential, and that he wants Mr. Manoon to continue to lead a healthy and active lifestyle, with more social activities involving intellectual pursuits, as these activities have been shown to slow down the progress of Alzheimer’s by increasing pathways of neuron connections in the brain.

Toward the end of the visit, Mr. Manoon realizes the seriousness of his condition and agrees to move in with his son. He proudly exclaims that this way he will be able to play chess and do crossword puzzles everyday with his smart grandson to try to stay sharp!

Thai Version:

คุณมนูญอายุ 74 ปีกับบุตรชายได้เดินทางไปพบหมอประจำบ้านเนื่องจากเริ่มมีปัญหาเกี่ยวกับความทรงจำบุตรชายของคุณมนูญได้อธิบายให้คุณหมอทราบว่าบิดาของเขาเคยเป็นศาสตราจารย์สอนวิชาภาษาไทยในมหาวิทยาลัยที่มีชื่อแห่งหนึ่งในกรุงนิวยอร์ก หลังจากเกษียณอายุเขาใด้ย้ายกลับมาใช้ชีวิตในประเทศไทยมาได้ 7 ปีแล้วโดยอยู่บ้านตามลัมพังแต่บ้านไม่ไกลกับลูกชายและหลานชายสุดที่รักบุตรชายของเขาได้อธิบายต่อว่าเขาสังเกตุเห็นการเสื่อมของความทรงจำของบิดาของเขา มันค่อยๆเกิดขึ้นเมื่อ 5 ปีมาแล้วโดยมีอาการที่เกิดขึ้นต่างๆได้แก่การลืมปิดเตาหลังจากทำอาหารเสร็จแล้วการลืมวางอาหารให้แมวที่เขาเลี้ยงไว้ ชื่อว่ามะนาวเขาได้พูดจาชักชวนให้คุณมนูญย้ายกลับมาอยู่กับครอบครัวในความดูแลของลูกซึ่งถือเป็นเกียรติที่จะได้แสดงความกตัญญูดูแลตอบแทนพระคุณของลูกที่มีต่อพ่อเพื่อที่จะได้ช่วยดูแลช่วยเหลือแต่คุณมนูญเป็นคนที่มีความภูมิใจในตัวเองและไม่ยอมรับว่าเขาไม่สามารถช่วยตัวเองได้ ในที่สุดบุตรชายคุณมนูญก็สามารถทำความตกลงกับคุณพ่อที่ดื้อรั้นได้ โดยที่เขาจะแวะมาเยี่ยมพ่อของเขาประจำทุกวันหลังเลิกงาน ซึ่งจะทำให้เขาได้อยู่ใกล้ชิดกับคุณพ่อของเขามากขึ้นและเขาได้เห็นว่าอาการของคุณพ่อของเขาเสื่อมลงอย่างมาก ทุกครั้งที่เขาแวะมาเยี่ยมเขาจะเห็นคุณพ่อหาของใช้ที่วางไว้ไม่เจอเพราะคุณพ่อลื่มที่และวางผิดที่ซึ่งเขาต้องไปช่วยหาตลอด อาทิเช่น กุญแจ, รีโมท คอนโทรล ได้ว่างไว้ในตู้เย็นหรือบนเตาไมโครเวฟ ยิ่งกว่านั้นคุณพ่อของเขาย้งมีแนวโน้มที่จะมีอารมณ์เสีย หงุดหงิดบ่อยครั้งหรือแม้กระทั้งมีอาการเฉยชา เช่น เมื่อตอนที่ทราบว่าหลานชายเขาได้เข้ารับคัดเลือกเข้าศึกษาแพทย์ชั้นนำมีชื่อเสียง อาการต่างๆเหล่านี้ตรงกันข้ามกับบุคลิกภาพของคุณพ่อของเขาที่ปกติจะเป็นคนเรียบง่าย เห็นอกเห็นใจผู้อื่น ซึ่งเคยแสดงต่อครอบครัวและลูกศิษย์ของเขามาโดยตลอด เมื่อวานนี้ขณะที่เขาอยู่ที่ทำงานเขาได้รับโทรศัพท์จากคุณพ่อของเขาให้ไปรับที่ร้านขายอาหารสดเพราะจำทางกลับบ้านไม่ได้ เขาบอกกับคุณหมอว่าความจำเสื่อมของพ่อครั้งนี้เป็รู้สึกจะหนักมาก เพราะร้านขายอาหารสดไม่ไกลจากบ้านแท้ๆเขายังหาทางกลับบ้านไม่ถูกร้านอยู่ในจังหวัดนนทบุรีแต่เขากับพบคุณพ่อขับไปไกลถึงกรุงเทพฯ คุณหมอได้ถามคุณมนูญว่าจำได้มั้ยเกิดอะไรขึ้นเมื่อวานนี้ คุณมนูญได้ตอบช้าๆและเหมือนจะใช้เวลาคิดอยู่นานและตอบไปว่า จำไม่ได้ผมไม่รู้เลยครับจำได้แค่ไปซื้ออาหารซื้อของและก็ลืมไปเลยครับ คุณหมอได้อธิบายและถามคำถามบางอย่างเพื่อที่จะทดสอบความจำและสมาธิ (mini mental status examination) ซึ่งคุณมนูญพยักศรีษะช้าๆซึ้งเป็นการตอบว่าเขาพร้อมจะตอบปัญหา (ส่วนนี้คุณหมออยากจะทดสอบขั้นพื้นฐานของความทรงจำและการจำเรื่องของตัวเองและความยาวของสมาธิ)

คุณหมอได้ใช้สิ่งของโดยชี้ไปที่รองเท้าและชี้ต่อไปที่ คอมพิวเตอร์และเก้าอี้ จากนั้นคุณหมอให้พูดทวน 3 คำนี้คุณมนูญจะจำและพูดทวนได้มั้ย คุณมนูญได้พูดช้าๆและ ทวนว่า "รองเท้า, คอมพิวเตอร์และเก้าอี้" ดีครับคุณมนูญคุณจำของ 3 สิ่งนี้ไว้ให้ดีนะครับ ผมจะกลับมาถามอีกครั้งช่วงเวลาสนธนากันคุณหมอได้ถามชื่อคุณจำขื่อของคุณได้มั้ย "ครับผมชื่อศาสตราจารย์มนูญครับ" บอกผมได้มั้ยว่าขณะนี้อยู่ที่ไหน ละปีนี้ปีอะไรขณะนี้ "ผมอยู่ในที่ทำงานของคุณหมอในกรุงเทพฯประเทศไทยครับแต่ผมเคยอยู่ที่นิวยอร์กมามากกว่า20 ปีครับ" คุณหมอได้ถามต่อ แล้วปีนี้ปีอะไร "ผมคิดว่า 2558" ครับดีมากครับ เมื่อคุณบอกว่าคุณอยู่ อเมริกามามากกว่า 20 ปีไหนคุณลองตอบผมซิว่าประธานาธิบดีสหรัฐฯ อเมริกาขณะนี้ชื่ออะไร คุณมนูญตอบอย่างรวดเร็วว่า "ประธานาธิบดีโอบามาครับ" ดีมากและใครที่เป็นประธานาธิบดีก่อนโอบามา "ก่อนประธานาธิบดีโอบามาคือ ประธานาธิบดีคลินตัน" และก่อนประธานาธิบดี คลินตันคือใคร "ประธนาธิบดีเรแกนครับ" เวลาตอบคุณมนูญจะตอบแบบช้าๆอย่างตะกุตระกักติดๆขัดๆ (ตรงนี้คุณมนูญตอบผิดนะครับ จริงๆแล้วประธานาธิบดีจอร์จ ดับเบิ้ลยู บุชเป็นก่อนประธานาธิบดี โอบามาและ คลินตันเป็นประธานาธิบดีก่อนบุชครับ) คุณหมอถามต่อว่า คุณสามารถนันถอยหลังจาก 50 ได้มั้ยและนับถอยหลังทุกครั้งลบด้วย 7 คุณสามารถทำได้มั้ย คุณมนูญตอบด้วยความตกใจ "คุณหมอให้ผมทำแบบนี้มันยากมากนะครับ" ผมเข้าใจความรู้สึกของคุณครับขอคำถามสุดท้ายนะครับจะเสร็จแล้ว คุณสามารถบอกสิ่ง 3 อย่างที่ผมถามมาตั้งแต่ต้นได้มั้ยครับ คุณมนูญคิดและบ่นพึมพำในลำคอตอบช้าๆและท่างงๆ ว่า "เก้าอี้...จำไม่ได้จำได้เท่านี้ครับ"

คุณหมอพอสรุปในขั้นต้นได้เห็นว่า ในขณะนี้คุณมนูญรู้ตัวเองว่าอยู่ที่ไหนและเวลาแต่เห็นได้ชัดว่ามีปัญหาในการจำไม่มีสมาธิและการทำคำนวนง่ายๆรวมถึงความทรงจำเก่าและใหม่ๆ สิ่งที่ทดสอบนี้คุณหมอจะทดสอบอีกครั้งในปีหน้าตอนตรวจประจำปีเพื่อเปรียบเทียบผลความแตกต่างของแต่ละปีไปจะได้วัดผลว่าในแต่ละปีำนั้นความทรงจำเขาได้ลดลงไปมากน้อยแค่ไหน แม้ว่าผลของคุณมนูญชี้ให้เห็นชัดว่าเขามีปัญหาในด้านความจำและการพูด แต่คุณหมอก็พอใจในผลของการตรวจสุขภาพ รวมถึงความดันโลหิตเสียงของหัวใจและปอดอยู่ในบริเวณปกติของชายชราอายุ 74 ปีคุณหมอได้ให้ความคิดเห็นกับ คุณมนูญและลูกชายว่า คุณมนูญเป็นโรคความจำเสื่อมซึ่งเรียกว่า อัลไซเมอร์ คุณหมอได้อธิบายต่อไปว่า โรคอัลไซเมอร์ นั้นเป็นโรคชนิดความจำเสื่อมที่มีผลกระทบกับคนจำนวนมากทั่วโลก มีผลกระทบถึง 45 ล้านคน แม้แต่สาเหตุของโลกนี้ยังไม่แน่ชัดแต่สาเหตุและจุดเริ่มต้นของโลกนี้เชื่อว่าเป็นหินปูนสะสม และโปรตีนมาเกาะและพันกันในสมองเป็นเวลานานจึงทำให้ยากสำหลับเซลล์ต่อเซลล์ไม่ สามารถติดต่อเชื่อมโยงมาถึงสมองและส่งสารอาหารต่างๆที่เป็นประโยชน์ขึ้นไปหล่อเลี้ยงหัวสมองได้พอนานเข้าเซลล์ของสมองไม่เชื่อมโยงซึ้งกันและกันทำให้เซลล์ตายและทำให้สมองเสื่อมฝ่อลง

คุณหมอยังบอกอีกว่า เป็นเพราะคุณมนูญมีอายุมากรวมถึงมีอาการทางความจำเสื่อมช้าหลงมาเลื่อยๆเมื่อ 2-3 ปีตามที่ลูกชายบอกคุณหมอจึงคิดว่า โรคอัลไซเมอร์ น่าจะเป็นอาการที่ถูกต้องแต่หมอก็อยากจะให้แน่ใจจึงขอตรวจอย่างอื่นเพิ่มอีกเพื่อให้ แน่ชัดว่าไม่ใช่เป็นโรคอื่นที่ดูเหมื่อนหรือมีอาการเหมื่อนสมองเสื่อม คุณหมอได้สั่งตรวจเลือด เพื่อเช็คความเผาผลานของร่างกาย (BMP) ถ้าเคมีในร่างกายไม่คงที่และ Electrolytes ถ้าไม่มั้นคงจะทำให้สถานะทางจิตใจจะเปลี่ยนไปอย่างชั่วคราวได้ คุณหมอสั่งเช็คการทำงานของ Thyroid และตรวจวิตามิน B12ในเลือด เพราะถ้ามี ฮอร์โมน Thyroid ตำและวิตามิน B12 ตำจะทำให้ความจำเสื่อมหลงลืมได้ สุดท้ายและที่สำคัญทีสุดคือต้องทำ CT scan ของสมอง (นี่คือ test อันเดียวที่ผลจะกลับมาไม่ปกติสำหลับคนไข้ที่เป็น)

คุณหมอขอให้คุณมนูญและลูกชายกลับมาหาคุณหมอภายใน 3 วันที่จะมาดูผลและคุยกันว่าแผนการจะมีอะไรต่อไป 3 วันต่อมาคุณมนูญได้กลับมาหาคุณหมออย่างที่คาดไว้ ผลทุกอย่างกลับมาอย่างปกติยกเว้น CT scan ซึ้งเห็นว่าสมองเหี่ยวฝ่อทั้งสองข้าง (symmetrical atrophy of the brain) จึงเป็นที่แน่ชัดแล้วว่าคุณมนูญเป็น โรคอัลไซเมอร์ คุณหมอสั่งจ่ายยาให้คุณมนูญทานยา anti-cholinesterase เช่น donepezil หรือ rivastigmine ยาประเภท anti-cholinesterase  เชื่อว่าจะช่วยความจำเสื่อมช้าลงโดยการเพิ่มเคมีในสมองชื่อ acetylcholine เป็นตัวกระตุ้นประสาทซึ่งมีความสำคัญระหว่างเซลล์ กับเซลล์ขยายต่อกันในสมองนอกจากนั้นคุณหมอแนะนำให้คุณมนูญไปพบแพทย์ด้านระบบประสาทเพื่อควบคุมการใช้งานของสมองและหมอจิตแพทย์ ซึ่งจะตรวจความเปลี่ยนแปลงในอารมณ์และพฤติกรรม คุณหมอย้ำเน้นเรื่องการให้กำลังใจและอยากให้คุณมนูญดูแลสุขภาพที่แข็งแรงเช่นนี้ต่อไปให้ออกสังคมเป็นปกติและทำกิจกรรมที่ใช้สมองใช้ความคิดกิจกรรมพวกนี้จะช่วยให้อาการของโรคอัลไซเมอร์ ช้าลงเพราะมันจะเพิ่มความเชื่อมโยงของ neuron ให้สมบูรณ์สุดท้ายก่อนกลับคุณมนูญรู้ตัวในอาการของตัวเองและเขายินยอมที่จะไปอยู่กับลูกชาย เขายังพูดอย่างภูมิใจว่าเวลาเขาไปอยู่กับลูกเขาจะเล่นเกมส์หมากรุก็ และทำ crossword puzzles กับหลานที่รักของเขาที่จะได้ช่วยเขาในส่วนของความจำ