Transient Ischemic Attack and Ischemic Stroke

This week I received an inbox message from Miss. C asking about transient ischemic attack and ischemic stroke, and their management.

“คุณหมอคะ ขอคำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยเส้นเลือดในสมองตีบให้หน่อยนะค่ะ ขอบคุณค่ะ”

This is an absolutely important topic to bring to attention as according to the World Heart Federation (WHF), roughly as high as fifteen million people globally suffer a stroke each year. While there is no denying that this number is shockingly high, however, with more awareness of this condition, by identifying the risk factors and through implementing healthy lifestyle modifications, stroke is very preventable.

The pathology of a transient ischemic attack and ischemic stroke in a sense are similar to a heart condition known as myocardial ischemia/myocardial infarction. Similar to myocardial infarction, where there is a mismatch of supply and demand of the blood to the heart (that potentially can cause the cell of the heart to die, a process called necrosis), the same process in the brain through the lack of blood supply can cause death of brain tissues, which depending on the location of the injury can lead to symptoms of: motor weakness, loss of vision, and even aphasia (inability to speak due to the compromising of blood supply to the left frontal lobe of the brain). Both ischemic stroke and transient ischemic attack have the same clinical presentation with some minor differences. Allow me to give an example for a better understanding.

Mr. Sompong is a sixty-six-year-old man. He smokes two cigarettes per day and his hobby is watching soap operas. One evening while enjoying his favorite desert of sweet sticky rice and durian with extra coconut milk, he suddenly experiences a weakness on the right side of his body. He can no longer hold onto his spoon and is unable to verbally communicate what is going on with his body to his wife. In a rush, his wife takes him to the emergency room. Miraculously by the time Mr. Sompong arrives at the emergency room all of his symptoms have resolved completely. He is able to communicate, give his medical history, and describe in detail the episode of weakness he experienced.

Mr. Sompong experienced an episode of transient ischemia attack. His symptoms lasted less than twenty-four hours and his symptoms resolved completely. Transient ischemic attack occurs when for some specific reason, the brain is not receiving enough blood to a certain part of the brain but luckily there has not yet been any cell death therefore the symptoms usually resolves completely. This episode of transient ischemia attack served as a warning to Mr. Sompong that if he continues his sedentary lifestyle and continues to smoke he may develop a stroke. Symptoms of a stroke will be the same as the example above, however, the episode will last for longer than twenty-four hours and instead of spontaneous recovery of the symptoms patients will most likely have some permanent neurological effects.

In a patient with a scenario like Mr. Sompong, it is essential to promptly order a CT scan once they arrive at the emergency department, as this will dictate the medical therapy they will receive. Medical management for hemorrhagic stroke and ischemic stroke are very different to one another therefore a correct diagnosis is a vital first step in patient care. There are two types of stroke: hemorrhagic stroke (caused by the rupture of blood vessels in the brain leading to intracranial bleeding and in turn decreasing blood supply to a specific area of the brain), which accounts for roughly twenty percent of all stoke cases, and the second type, ischemic stroke (usually from emboli interrupting the blood supply of a specific part of the brain), which is the most common of the two, affecting around eighty percent of the cases.

After the CT imaging confirms the diagnosis of ischemic stroke in a patient, they are started on thrombolytic therapy in order to break down the blood clot in an attempt to establish normal blood flow to the affected areas of the brain. Thrombolytic therapy should be administered only if the patient arrives to the emergency room within three hours of the onset of symptoms. Anticoagulation medicine such as Aspirin is routinely given to all patients with ischemic stroke and transient ischemia attack such as in the case of Mr. Sompong as Aspirin can prevent subsequent stroke.

The next step in management is to search for the cause of stroke. Could it be from the malformation of the structure of the heart, or an abnormality in the cardiac cycle that could cause emboli to block the blood supply to the brain? This is why an echocardiogram as well as an EKG is ordered. Could it be from the narrowing of the carotid arteries (carotid stenosis) in the neck from the plaque building up, which could also develop emboli to the brain? A carotid Doppler is an essential test to order here to investigate.

Patients should maintain a healthy lifestyle, such as keeping blood pressure within healthy limits, tight glycemic control for diabetic patients, and keeping LDL lipids below one hundred, and most importantly smoking cessation if the patients are smokers (cigarette smoke causes damage to the blood vessels and plaque that potentially can cause emboli).

Patients who have experienced a stroke often benefit from physical therapy, occupational therapy and speech therapy in an attempt to regain and strengthen the neurovascular connection and pathway.

Regardless of susceptibility to an ischemic attack or ischemic stroke one should always practice a healthy lifestyle through proper diet, exercise, relaxation techniques, and routine visits your primary care provider.

Thai Version:

สัปดาห์นี้ ผมได้รับข้อความคำถามจากคุณ C ดังต่อไปนี้ “คุณหมอคะ ขอคำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยเส้นเลือดในสมองตีบให้หน่อยนะค่ะ ขอบคุณค่ะ”

ผมคิดว่านี่เป็นคำถามที่สำคัญมากที่ผู้คนควรให้ความสนใจตามที่องค์กรอนามัยโลกได้กล่าวเอาไว้ โดยคร่าวๆแล้วมีผู้ป่วยโรคนี้มากถึง ๑๕ ล้านคนจากทั่วโลกในแต่ละปี ในขณะที่เราปฎิเสธไม่ได้เลยว่าตัวเลขนี้เป็นตัวเลขที่สูงมากอย่างน่าตกใจ แต่อย่างไรก็ตามแต่ด้วยความใส่ใจใฝ่รู้ที่มากขึ้นเกี่ยวกับอาการของโรคนี้ การแยกแยะหาสาเหตุที่ทำให้เกิดเส้นเลือดในสมองตีบผนวกกับการปรับใช้ชีวิตให้มีสุขภาพที่ดี เราก็จะสามารถป้องกันโรคนี้ได้โรคสมองตีบชั่วคราวและสมองขาดเลือดมี

อาการคล้ายกับโรคหัวใจขาดเลือดมีความใกล้เคียงกับกล้ามเนื้อหัวใจตาย มาจากความไม่สอดคล้องกันระหว่างความต้องการเอาเลือดไปเลี้ยงหัวใจ และปริมาณเลือดที่มีอยู่ (มีความเป็นไปได้ที่จะทำให้เซลล์ของหัวใจตาย กระบวนการนี้เรียกว่าการตายของเซลล์เฉพาะส่วน) ก็คล้ายๆกับภาวะสมองขาดเลือดซึ่งสามารถทำให้เนื้อเยื่อสมองตายได้ เหมือนกัน มันยังขึ้นกับส่วนที่ได้รับบาดเจ็บด้วยว่าเกิดขึ้นตรงบริเวณส่วนใด ต่างบริเวณก็จะมีอาการที่แตกต่างกันออกไป เช่นกล้ามเนื้ออ่อนแรง ความสามารถในการเห็นลดลงหรือแม้กระทั่งบกพร่องในการสื่อสาร(พูดไม่ ได้เพราะว่าสูญเสียเลือดไปหล่อเลี้ยงสมองส่วนหน้า) โรคสมองตีบชั่วคราวและสมองขาดเลือดมีอาการคล้ายกับโรคหัวใจขาด เลือดมีลักษณะคล้ายๆกันแต่ก็ยังมีส่วนต่างเล็กน้อยผมจะยกตัวอย่างเพื่อ ความเข้าใจที่กระจ่างขึ้น นายสมพงษ์อายุ ๖๖ ปีบริบูรณ์ เขาสูบบุหรี่วันละ ๒ มวน งานอดิเรกของเขาคือการดูละคร ในหัวค่ำของวันหนึ่งนั้นเอง ขณะที่สมพงษ์กำลังกินข้าวเหนียวกะทิทุเรียน(แบบกะทิมากเป็นพิเศษ)อย่างอเร็ดอร่อยอยู่นั่นเองร่างกายซีกขวาของสมพงษ์ก็เกิดอาการหมดแรง ไม่มีแรงแม้แต่จะถือช้อนนอกจากนี้เขายังพูดบอกภรรยาไม่ได้อีกต่างหากว่า เกิดอะไรขึ้น ภรรยาของสมพงษ์จึงได้นำตัวสามีส่งโรงพยาบาลอย่างเร่งด่วน เหมือนมีปาฏิหารย์เมื่อสมพงษ์ไปถึงห้องฉุกเฉินเขาก็หายป่วยทันทีเขา สามารถสื่อสารพูดคุยได้ตามปกติมิหนำซ้ำยังสามารถบอกประวัติอาการเจ็บป่วยและอ่อนแรงบอกคุณหมอได้เอง อีกอาการที่สมพงษ์เป็นคือโรคเลือดสมองตีบชั่วคราว (Transient Ischemic attack) อาการเหล่านี้จะเกิดขึ้นไม่นานไปกว่า๒๔ชั่วโมงและอาการก็จะหายไป โรคเลือดสมองตีบชั่วคราวเกิดขึ้นด้วยเหตุผลบางอย่างสมองได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่พอแต่ยังถือว่าโชคดีที่ไม่มีเซลล์ตายดังนั้นแล้วอาการจึงหายได้เป็นปติ อาการที่สมพงษ์เป็นเป็นสัญญาณเตือนว่าถ้าเขายังใช้ชีวิตแบบไม่ค่อยได้ขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวและยังสูบบุหรี่อีกต่อไปแล้วล่ะก็เขาอาจจะเป็นภาวะสมอง ขาดเลือด อาการของสมองขาดเลือดเหมือนดังที่ผมได้กล่าวไปแล้วข้างต้น อย่างไรก็ตามอาการนี้จะนานกว่า๒๔ชั่วโมง แทนที่จะหายได้เหมือนทุกครั้งสมองถูกทำลายอย่างถาวรในกรณีที่ผู้ป่วยมี อาการคล้ายกับสมพงษ์การทำตรวจร่างกายแบบ CT scan เป็นสิ่งที่สำคัญมากๆเมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉินจะได้รู้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการ รักษาอย่างไร การดูและและจัดการผู้ป่วยโรงหลอดเลือดสมองฉีกและโรคสมองตีบชั่วคราวมีอาการที่แตกต่างกัน

ฉะนั้นแล้วการตรวจวินิจฉัยที่ถูกต้องเป็นขั้นตอนที่สำคัญอย่างมาก โรงหลอดเลือดสมองฉีก๒ ชนิด สาเหตุมาจาก (๑)การแตกของเส้นเลือดในสมองผลที่ตามมาก็คือเลือดของสมองบางส่วนได้ลดน้อยลง โคยคร่าวๆแล้ว ๒๕ เปอร์เซนต์ (๒)โรคเลือดสมองตีบโดยปกติแล้วเกิดจากลิ่มเลือดไปอุดตันก่อให้เกิดการ รบกวนเลือดที่ต้องส่งไปเลี้ยงสมอง ๘๐เปอร์เซนต์ของโรคนี้หลังจาก CT แสกนแล้วปรากฏแน่ชัดแล้วว่าเป็น Iscemic Stroke จึงมีการรักษาคนไข้ด้วยการสลายลิ่มเลือดเพื่อให้ลิ่มเลือดแตกตัวเล็กลงทำ ให้เลือดมีการไหลแบบปกติซึ่งจะมีผลกับบริเวณของสมองที่ได้รับผลกระทบ การรักษาด้วยวีธีจะมีขึ้นก็ต่อเมื่อผู้ป่วยมาที่ห้องป่วยฉุกเฉินภายใน ๓ ชั่วโมงผู้ป่วยที่พบอาการดังกราว การจ่ายยาต้านเลื่อดแข็งตัวเช่น แอสไพริน ให้ผู้ป่วยใช้ตามแพทย์สั่ง อย่างในกรณีของนายสมพงษ์นี้ยาแอสไพรินจะช่วยป้องกันอาการเส้นเลือด สมองตีบใด้อีกในอนาคตขั้นตอนการรักษาขั้นต่อไปคือการค้นหาสาเหตุของภาวะสมองขาดเลือด คำถามก็คือเป็นไปได้ไหมที่สาเหตุอาจจะมาจากการผิดรูปของหัวใจ หรือไม่ก็วงจรการไหลของเลือดไม่ปกติสามารถทำให้เลือดเป็นลิ่มและไปกัก ไม่ให้เลือดไปเลี้ยงสมอง นี่คือเหตุผลที่หมอจะต้องสั่ง Echocardiogram และ EKG อาจจะเป็นไปใด้ว่าจะเป็นเส็นเลือดในคอตีบ(carotid stenosis) จึงทำให้หินปูนเกาะในลำคอแตกลามไปอุดต้ันเลือดที่จะไปเลี้ยงสมอง หมอจึงสั่ง Carotid Doppler เพื่อจะทราบว่าเป็นสาเหตุที่เกิดจากอาการที่มาจากคอหรือหัวใจผู้ป่วย ควรใช้ชีวตไปในทางที่ถูกสุขลักษณะ เช่น พยายามควบคุมความดันเลือดให้อยู่ในระดับปกติ ในรายที่มีน้ำหนักเกินมาตรฐานควรบริโภคน้ำตาลให้น้อยลง พยายามรักษาระดับ LDL คอเลสเตอรรอลในเลือดให้ต่ำกว่า ๑๐๐ และที่สำคัญที่สุดผู้ป่วยที่สูบหรี่ควรงดสูบบุหรี่เพราะบุหรี่จะไปทำลายหลอด เลือดและก่อให้เกิดหินปูนที่จะทำให้เกิดเลือดเป็นลิ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองตีบโดยมากแล้วได้รับผลประโยชน์จากการทำกายภาพบำบัดและการ ใช้ชีวิตประจำวันที่ถูกต้อง และฝึกพูดจะช่วยให้สมองที่เชื่อมต่อกับส่วนที่มีปัญหากลับมาแข็งแรงเหมือนเดิมอีกครั้งหนึ่ง ไม่ว่าเราจะอยู่ในสภาพเสีี่ยงหรือไม่ก็ตามการเป็นหลอดเลือดในสมองตีบ หรือสมองขาดเลือด ผู้ป่วยควรจะใช้ชีวิตที่ถูกสุขลักษณะด้วยการรับประทานอาหารที่เหมาะสม และ ออกกำลังกาย พักผ่อนและไปพบแพทย์เป็นประจำ